姓名

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入学时间

二级学院

专业

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家庭地址

乘车区间

南宁 至

申请原因

                                         申请人签名：

                                                       年    月    日 

二级学院审核意见

二级学院公章、审核人签名：

                                                               年    月    日

学工处

审核意见

经办人：

                       年   月   日

负责人签章：

年    月    日

院长办公室意见

经办人：

年  月  日

备 注